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Lupus

Polyarthrite Rhumatoïde

La PR est une maladie articulaire classée comme rhumatisme inflammatoire chronique ou « RIC ». La maladie évolue par poussées douloureuses et on observe un gonflement des articulations. Cette maladie se traduit par une réaction inflammatoire exagérée et persistante qui entraîne une inflammation articulaire chronique de la membrane synoviale (= synovite articulaire). Elle touche le plus souvent les mains et les pieds. Si l’inflammation n’est pas maîtrisée, elle peut à terme conduire à la destruction de l’articulation.

Cette pathologie a donc un fort retentissement sur la vie quotidienne des patients et notamment leur qualité de vie. Dans les formes sévères, mal contrôlées par les traitements, des complications parfois sévères sont possibles. C'est pour cela qu'il faut une bonne prise en charge.

Cette pathologie touche environ 200 à 300 000 personnes en France soit environ 0,5% de la population. Les femmes sont plus touchées que les hommes, environ 4 femmes pour 1 homme. La maladie apparaît le plus souvent entre 40 et 60 ans mais elle peut toucher les enfants et les sujets âgés.

Plusieurs facteurs peuvent engendrer un dérèglement du système immunitaire et favoriser l’apparition de la PR. Ces facteurs s’additionnent pour favoriser une auto-immunité, c'est à dire une agression de son organisme par son propre système immunitaire. Ce phénomène se traduit par l'apparition d'auto anticorps caractéristiques de la PR, appelés facteurs rhumatoïdes et surtout ACPA ou Anti CCP, c'est à dire Anti Antigènes Antipeptides citrulinés. Des recherches sont encore en cours pour tenter de comprendre tous les mécanismes en jeu mais on peut déjà identifier quelques facteurs.

Facteurs environnementaux
Les fumeurs sont plus touchés que les autres. Il y'a d'autres facteurs toxiques comme la pollution.
Facteurs hormonaux
On observe souvent une apparition de la PR à la ménopause. Il a été observé que le taux d’oestrogènes est bas dans les poussées et plus haut dans les périodes de rémission. Mais la maladie touche aussi les hommes, ce qui prouve bien que d’autres facteurs ont leur importance.
Facteurs génétiques
La maladie n’est pas héréditaire mais il existe une prédisposition génétique. Ce n’est pas parce qu’on est porteur des gènes qu’on a forcément la maladie et inversement, on peut déclencher une maladie sans en être porteur. C’est pour cette raison qu’on ne fait pas de dépistage génétique.
Facteurs infectieux
Des bactéries, notamment de la bouche et de l'intestin sont de plus en plus souvent incriminées comme facteurs de risque.
Facteurs psychologiques
Dans 20 à 30% des cas, la maladie survient après un épisode traumatique, qu’il soit physique et/ou psychique

• Le premier symptôme est la douleur articulaire. Elle est caractérisée par un horaire inflammatoire :

<un dérouillage matinal : la raideur articulaire disparait au-delà de 15 minutes jusqu’à plusieurs heures après le levé.
- un réveil nocturne induit par la douleur en deuxième partie de nuit. 

• En cas d’aggravation, on observe une déformation des articulations, ce qui induit de grandes difficultés dans la vie quotidienne. • Le plus souvent, les patients témoignent d’une grande fatigue. • Rarement, d’autres manifestations apparaissent :

  • Extra-articulaire peu sévère : sécheresse oculaire et/buccale, nodules rhumatoïdes, syndrome du canal carpien.
  • Extra-articulaire sévère : atteinte pulmonaire et pleurale, vascularite, lymphome
  • Non articulaire parfois sévère: atteinte cardiovasculaire, ostéoporose

La maladie évolue par poussées qui sont d’intensité et de durée variables. Parfois la maladie est plus chronique. Il est très important de contrôler l’inflammation afin d’éviter les complications et ainsi éviter un retentissement trop important sur la vie quotidienne des patients.

Les douleurs et le gonflement articulaire sont le signe d’alerte qui amène le patient à consulter son médecin. Pour établir son diagnostic et compléter son examen clinique, celui-ci va prescrire une série d’examens. Tout d’abord, un examen biologique avec une prise de sang pour vérifier les marqueurs de l’inflammation (CRP et VS) ainsi que les auto-anticorps. Ensuite, des examens radiologiques afin d’évaluer l’états des articulations. Ce qui permet également d’avoir un élément comparatif pour suivre l’évolution de la pathologie.
Tout ces éléments conjugués permettent d’établir un diagnostic avec certitude. Mais il n’existe pas de test spécifique. Une fois le diagnostic établi, le médecin peut évaluer l’activité de la PR. Les médecins utilisent le DAS 28 (Disease Activity Score) qui permet de quantifier l’activité de la maladie sur 28 articulations en prenant en compte :

  • nombre d’articulations douloureuses (NAD)
  • nombre d’articulations gonflées (NAG)
  • syndrome inflammatoire (CRP ou VS)
  • appréciation globale de sa maladie par le patient (EVA)

Ce score est ensuite reporté sur une échelle permettant de classer l’activité de la PR selon un degré fort, modéré, faible ou en rémission.

L'objectif du traitement est de maintenir la qualité de vie du patient en préservant de l'inflammation et de la destruction articulaire. Pour cela, la stratégie thérapeutique dispose d'un panel d'éléments à la disposition du patient et de l'équipe soignante. Bien évidemment, le principal élément est le traitement médicamenteux qui repose sur deux piliers complémentaires : le traitement de fond et le traitement symptomatique

Le traitement de fond
La mise en place du traitement de fond doit être instaurée le plus tôt possible. Celui-ci a pour rôle de ralentir la progression de la maladie afin de diminuer voire supprimer les poussées. Son délai d’action est retardé de 4 à 6 semaines. Il peut survenir des effets indésirables, c’est pourquoi une surveillance biologique est impérative. Différentes molécules existent : ✓ Methotrexate : Médicament immunosuppresseur le plus utilisé depuis plus de 40 ans. Il est prescrit à petite dose, une fois par semaine, en comprimé ou en solution injectable. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte.

✓ Sulfasalazine : Peu utilisé. Prescrit en comprimés à prendre 2 à 3x/jour. Autorisé chez la femme enceinte.

✓ Leflunomide : En comprimé à prendre une fois par jour

✓ Biothérapie (le plus souvent anticorps monoclonal anti TNF inhibant le facteur TNF-alpha, un des principaux vecteurs de l’inflammation) : Elle est utilisée en cas d’insuffisance du traitement de fond classique, en l’absence de contre-indication. Le plus souvent, on l’associe au méthotrexate.

Traitement symptomatique
Son rôle est de soulager le patient pendant les crises douloureuses. Comme pour le traitement de fond, différentes classes thérapeutiques sont envisageables. ✓ Les Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Différentes molécules existent, il s’agit de trouver la plus efficace et la mieux tolérée pour le patient. Il faut également faire attention à l’horaire de prise afin d’obtenir une efficacité maximum du traitement. Par exemple, le prendre le soir pour éviter le réveil nocturne. Les AINS ne sont qu'une aide pour contrôler la douleur, sans effet de fond sur la maladie. Leur utilisation doit être ponctuelle et de courte durée. Ils sont prescrits sur de courtes durées, surtout au début de la maladie car leur prise doit être la plus réduite possible. Les doses et la durée des corticoïdes ont aussi des effets indésirables parfois sévères.

L'Education thérapeutique des patients (ETP)
L’ETP a pour objectif d’aider le patient à mieux comprendre et à mieux vivre avec sa maladie au quotidien grâce à une prise en charge globale par une équipe pluridisciplinaire (médecin, pharmacien, ergothérapeute, kiné, art-thérapeute...). Le programme d’éducation thérapeutique peut proposer des séances individuelles et/ou collectives. A terme, le patient gagne en autonomie et peut rencontrer d’autres patients.
Ergothérapie
L’ergothérapeute aide le patient à réaliser les gestes de la vie quotidienne. Pour ce faire, l’ergothérapeute peut conseiller au patient certains gestes plutôt que d’autres, proposer des aides techniques, voire aménager son domicile...
Les orthèses
L’orthèse est un petit appareillage permettant de mettre une articulation au repos ou de protéger une articulation.
L'activité physique
Le maintien d’une activité physique adaptée est fortement recommandé. L’exercice physique est le meilleur moyen pour lutter contre l’enraidissement et améliorer la souplesse. Cela peut aussi être de la rééducation avec un kinésithérapeute.
Autres
Le patient peut également bénéficier de cure thermale, d’un soutien psychologique... Ceci selon les besoins de chaque patient, en accord avec l’équipe soignante. La chirurgie est réservée au remplacement des articulations détruites (prothèses, surtout genoux et hanches) et parfois à des situations où l'on doit protéger les tendons (mains, épaules).

Il est tout à fait possible de concilier travail et PR. Mais lors des poussées, la fatigue est plus importante. Il est alors parfois nécessaire de pouvoir aménager son temps de travail. Différentes solutions existent. Il ne faut pas hésiter à demander conseil à son médecin ou la médecine du travail.

Souffrir de Polyarthrite Rhumatoïde n’empêche pas d’avoir des enfants. Dès le désir d’enfant, il est nécessaire d’en parler avec son médecin car certains médicaments doivent être arrêter pendant la grossesse et l’allaitement. Le mieux est d’établir un dialogue avec l’équipe médicale, rhumatologue, médecin traitant et gynécologue. Souvent (75% des cas), on observe même une période de rémission pendant la grossesse.

Il est possible de voyager avec une PR. Mais pour certaines destinations, il est nécessaire de prendre des précautions. Par exemple, certains vaccins comme la fièvre jaune sont contre-indiqués avec les traitements. En cas de décalage horaire, il est nécessaire d’adapter les horaires des médicaments. Certains traitements nécessitent le respect de la chaîne du froid, il est donc impératif de prévoir un transport adapté pendant le voyage. Dans tous les cas, le mieux est là encore, d’en discuter avec son médecin afin d’anticiper les différentes problématiques.

Il est fortement recommandé d’arrêter le tabac en cas de PR. Il est important de conserver une alimentation saine et équilibrée afin d’éviter tout risque de carence, en évitant les produits hyper-transformés. Aucun régime alimentaire particulier n’a démontré son efficacité afin de limiter les poussées inflammatoires dans la PR mais on pet prescrire les régimes méditerranéens De plus, certaines huiles de poisson ont la propriété de diminuer l’inflammation, mais à des doses trop élevées pour être compatibles avec une alimentation équilibrée. L’efficacité des faibles doses des huiles de poissons utilisées dans les suppléments alimentaires n’est pas démontrée.

Ceci dit, en cas de surcharge pondérale, une perte de poids est bénéfique afin de protéger les articulations. Un accompagnement peut être proposé.

En cas de prise de corticoïdes au long cours, un apport contrôlé de sel et sucre est recommandé pour limiter les effets indésirables du traitement.

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